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清楚认识狼疮性肾炎
2022-07-29

【病因和发病机制】 循环中抗dsDNA等抗体与相应抗原结合成免疫复合物合,沉积于肾小球;或者循环中dsDNA等抗原,先与肾小球基底膜结合,再与循环中相应抗体结合,形成原位免疫复合物。两者均能引起炎症反应,在炎症细胞、炎症介质等参与下发生LN。晚近研究提示,由DNA和组蛋白组成的核小体是最主要的抗原。

【病理】 WHO将狼疮肾炎分型如下:①正常或轻微病变型(Ⅰ型):光镜下正常或轻微病变,免疫荧光和电镜检查系膜有异常;②系膜病变型(Ⅱ型):轻至中度弥漫性系膜细胞增生,免疫荧光见系膜有免疫球蛋白(Ig)和补体沉积,电镜见电子致密物;③局灶增殖型(Ⅲ型):在弥漫性系膜细胞增多的基础上,少数肾小球有节段性细胞增生,常伴有纤维素样坏死,免疫荧光见系膜和毛细血管壁有Ig和补体,电镜见系膜和内皮下有电子致密物;④弥漫增殖型(Ⅳ型):多数肾小球系膜和内皮细胞弥漫性增生,同时可有膜增生性病变、新月体形成、“铁丝圈”病损(内皮下沉积物)和苏木紫小体。免疫荧光见毛细血管壁及系膜有广泛Ig和补体沉积;⑤膜性病变型(Ⅴ型):基底膜增厚,免疫荧光见基底膜周围有Ig和补体沉积;⑥肾小球硬化型(Ⅵ型):晚期病变。此外,肾小管间质常有炎症、坏死和纤维化病变,免疫荧光可见Ig和补体沉积。

【临床表现】 肾外表现详见SLE章。累及肾时,最初出现尿异常,随病程发展,出现大量蛋白尿和血尿、各种管型尿、氮质血症、肾性高血压等,晚期发生尿毒症。临床可表现为慢性肾炎型、肾病综合征型,偶可为急性肾炎型。

【实验室和其他检查】 详见SLE章。尿常规检查很重要,尿蛋白和红细胞的增减与LN活动和缓解密切相关。肾活检对诊断、治疗和估计预后均有价值。肾组织示活动性病变为主,而慢性病变较少者,常对免疫抑制治疗反应好,预后也较好;反之,治疗反应差,预后也较差。肾组织活动性病变为:①细胞增生;②细胞浸润;③纤维素样坏死,核破裂;④细胞性新月体;⑤透明血栓,白金耳;⑥肾小管间质单核细胞浸润。慢性病变为:①肾小球硬化;②纤维性新月体;③间质纤维化;④肾小管萎缩。

【诊断和鉴别诊断】 在确诊为SLE的基础上,如有持续性蛋白尿>0。5g/d或多次尿蛋白≥3+,或(和)细胞管型尿(可为红细胞、血红蛋白、颗粒或混合性管型),则可诊断为LN。LN易误诊为原发性肾小球病,多次作抗核抗体、抗dsDNA抗体等检查,可鉴别。

【治疗】 尿蛋白或(和)尿红细胞增加、进展较快的氮质血症、肾病综合征、特别是急进性肾炎型,是给予积极治疗的适应证。但固定不变的蛋白尿,或固定不变的氮质血症,而尿沉渣或肾活检没有活动性肾炎的证据者,则不宜治疗过度。

一、蛋白尿或(和)血尿而无高血压、氮质血症者 可每日服泼尼松15mg,此剂量危险性不大,却有抑制肾病变恶化的作用。

二、肾病综合征型 多为弥漫增殖型LN,应使用激素常规疗程。加上环磷酰胺(CTX)冲击疗法,不但能有较好的疗效,减少肾衰竭的发生,而且能减少激素的用量。泼尼松每日1mg/kg,共8周。此后每周减量5mg,直至0。5mg/kg时,可按病情酌用一段时间,才继续缓慢减量,直至每日7。5mg。CTX冲击疗法:在病情严重者,每2周1次,每次16~20mg/kg静滴,病情减轻后改为每月1次,累计总剂量为150mg/kg。以后每3个月1次,直至病情稳定1年后才停用。近年有些学者主张CTX冲击6~8次后,改为口服硫唑嘌呤每日2mg/kg。硫唑嘌呤不良反应少,但对急性或严重性LN的疗效不及CTX。对大剂量激素及CTX治疗无效或不能耐受者,可用环孢素或MMF,常与小剂量泼尼松联合应用。在上述治疗的基础上,配合以中医辩证论治,可望取得更好的疗效。近期有报道造血干细胞移植疗效颇佳,唯仍需更多的临床验证及远期效果的观察。

三、急进性肾炎型 较少见,肾活检常是弥漫增生性肾小球肾炎或(和)有>50%的新月体形成。短期内会发生急性紧衰竭,早期诊断和治疗是取得较好预后的关键。应及早使用甲泼尼龙冲击治疗:15mg/kg,每日静脉滴注1次,3天为一疗程,必要时2周后可重复1次,一般不超过3疗程。在冲击后,即接着用常规激素疗程。此外,应同时给予CTX冲击疗法。可考虑血浆置换疗法。

【预后】 LN经治疗后虽能缓解,但易复发,且有逐渐加重的趋势。LN是SLE死亡的主要原因之一。总之,改善LN预后的关键是早期诊断和相应的治疗。

(责任编辑:李珊珊)